Esta es la última fase de la evaluación secundaria. El objetivo de la evaluación física es de encontrar otras lesiones o enfermedades (comunmente que no son de vida o muerte) que aún no han sido descubiertas. Se ha sugerido que la evaluación físico no tome más de 2 a 3 minutos (Bergeron, 1996, p. 85). No todas las emergencia requiren ejecutar en examen físico completo, tales como aquellas que involucran en lesiones menores y condiciónes médicas obvias que no involucran lesiones. Para iniciar el examen físico, el rescatador debe colocarse arrodillado cerca de la víctima. Existen dos vertientes del examen físico. Uno es evaluar la víctima que ha sufrido una enfermedad repentina. Este caso, el rescatado debe enfocar su examen físico sobre la queja particular de la víctima. Otro enfoque es la evaluación física del accidentado que ha sufrido un trauma/lesión como resultado de un accidente. En estos tipos de emergencias, el primer respondiente deberá concentrar su examen sobre una parte específica del cuerpo. La evaluación física por lesiones se lleva a cabo con la víctima en la posición en que se encontró. Durante este examen, se debe tener mucho cuidado de no agravar las lesiones o contaminar las heridas del accidentado. El movimiento debe ser mínimo, particularmente si se sospecha trauma en la médula espinal. Durante este examen, solo remueva o reajuste aquella ropa que interfiera con el proceso evaluativo.

        Inicie el examen por la cabeza y siga metódicamente hacia los pies. Esto asegura que todas las partes del cuerpo han sido reconocidas. La secuencia sugerida es la siguiente: (1) cabeza (incluye el cráneo/cuero cabelludo, ojos, nariz, boca/labios, oídos, y mandíbula), (2) cuello, (3) pecho, (4) abdomen, (5) pelvis y genitales, (6) espina dorsal/espada, y finalmente (7) extremidades (brazos y piernas) (véase Tabla 2-25, 2-30 y Figura 2-15). El primer respondiente utiliza sus sentidos (tacto, visión, audición, y olfato) para encontrar cualquier condición anormal en el accidentado. Durante la evaluación física por traumas se recomienda mirar, palpar, escuchar, oler, y comparar siempre un lado del cuerpo con el otro. Durante estas situaciones de emergencia, busque por deformidades, heridas abiertas (e.g., punzantes, laceraciones, abraciones, entre otras) y cerradas (contusiones, esquinces, entre otros),quemaduras, áreas sensibles al dolor cuando se palpan, inflamación, grado de movilidad, y dolor localizado.

        Recuerde que debe mantenerse una relación cordial entre el rescatador y la víctima. Antes de iniciar el examen físico, informe al accidentado que iniciará este proceso evaluativo. Tenga mucho cuidado cuando se evalúen regiones adjacentes a las partes privadas (los órganos sexuales y senos) del accidentado. Siempre comunique a la víctima lo que va hacer.

        Es importante señalar que si en algún momento durante al evaluación física surge una condición de vida o muerte (e.g., paro respiratorio), el rescatado deberá deterner inmediátamente su examen para aplicar la primera ayuda correspondiente (e.g., respiración artificial de rescate).

• Evaluación de la cabeza:

        Examine el cráneo. Observe y cuidadosamente palpe por cualquier deformidad/depresiones en el cráneo. El procedimiento de palpación debe llevarse a cabo con mucho cuidado para prevenir la compresión de fragmentos óseos hacia el cerebro en fracturas craneales. Note crepitación o sensación chirriante en tus dedos.

        Durante la inspección de la cabeza del accidentado, el rescatador debe buscar por signos de lesiones craneales abiertas o cerradas (véase Figura 2-16). Si se observa sangre o líquido (líquido cerebroespinal o encefaloraquídeo, de aspecto claro, acuoso y pajizo [color de paja]) que escapa de los oídos, naríz, boca o de una herida abierta en el cuero cabelludo, se debe sospechar una lesión en el cráneo (Bergeron, 1996, pp. 292-293; Crosby & Lewallen, 1995, p. 579; Henry & Stapleton, 1997, p. 556; Hafen & Karren, 1996, p. 215; Schottke & Briese, 1997, p. 354; Tyson, Rimel & Jane, 1987). Comunmente, las lesiones a nivel de la base del cráneo se acompañan de otras consecuencias patológicas con manifestaciones clínicas particulares (signos característicos), a saber, filtración de sangre debajo de la piel evidenciado por descoloración o áreas negras y azules (equimosis) alrededor de los ojos (conocido como ojos de mapache) y detrás de la oreja, o sobre el apófisis mastoideo (signo de batalla) (véase Figura 2-16) (Bergeron, 1996, pp. 292-293; Crosby & Lewallen, 1995, p. 579; Henry & Stapleton, 1997, p. 558; Hafen & Karren, 1996, p. 215; Schottke & Briese, 1997, p. 354; Tyson, Rimel & Jane, 1987). Otros posibles signos de traumas en el cráneo incluyen deformidad craneal (producido por una depresión o hendidura/fractura en el cráneo); contusiones, laceraciones o hematomas en el cuero cabelludo; anisocoria (pupilas desiguales), tejido cerebral expuesto; fragmentos de huesos que se palpan u obsrvan, entre otros.

        Cotejar el cuero cabelludo y cara por laceraciones y la simetria facial. Observar el color de la piel (cianosis, palidez, entre otras). Evalúe el nivel de consciencia. Palpé cuidadosamente por areas sensibles/blandas al tacto.

        Examine los ojos. Utilice una linterna (sino se posee un bolígrafo con alumbrado o "penlight") al examinar la respuesta (reactividad) de las pupilas ante luz. Si no se posee una linterna, cubra el ojo con su mano durante 5 segundos, y luego observe la respuesta de la pupila cuando se descubra el ojo. La reacción normal de la pupila es contaerse (se vuelve más pequeña). Esto dbe ocurris aproximadamente dentro de 1 segundo. Coteje por el movimiento del ojo y el tamaño de las pupilas (contraídas, dilatadas, desiguales) y como responden a la luz. Examinar alrededor de los ojos y detrás de los oídos por golpes/magulladuras/contusiones. Según fue mencionado previamente, busque por signos de ojos de mapache y signo de batalla. Observa la parte interna de los párpados. Debe ser de color rosado.

        Examine la nariz y oídos. Cotejar por la presencia de líquido (cerebro-espinal) o sangre manando de los oídos o nariz, lo cual puede indicar la posibilidad de fractura al cráneo y daño al cerebro. Usualmente, las fracturas en la base del cráneo ocasionan el escape de una claro líquido cerebro-espinal desde la nariz u oídos, puesto que estas estructuras se encuentran adjacentes con los huesos de la base del cráneo. De hecho, algunas veces el líquido encefaloraquídeo que sale de la nariz u oído se mezcla con sangre (Henry, & Stapleton, 1997, p. 556). El escape de líquido encefaloraquídeo del oído y naríz se conoce como otorrea y rinorrea, respectivamente. Por otro lado, una hemorragia nasal (nariz) y aquella observada en el oído se conoce como rinorragia y otorragia, respectivamente. Examine la nariz en busca de áreas sensibles al tacto o deformidad, en cuyo caso pude ser indicativo de una nariz fracturada.

        Cotejar la boca. Compruebe rápidamente el interior de la boca para cerciorarse de que no hay sustancias u objetos extraños como vómito, sangre, goma de mascar, restos de comida o dientes sueltos capaces de producir atragantamiento. Si la vícitma es un niño, coteje la boca por la presencia de juguetes, bolas, u otros objeos pequeños Nunca introduca sus manos en la boca de la vívtima para remover algún objeto si estan no estan protegidas. Tome nota también de cualquier olor, tales como un olor fuerte de alcohol o aliento frutoso, u olor a acetona (comun en emergencias diabéticas). Examine los labios. Coteje por alguna señal de quemadura o descoloración reveladora de algún posible envenenamiento corrosivo. Examine el interior de los labios por si registra un tono azulado indicador de asfixia. Compruebe el estado de los dientes. Cerciórese de que ningún diente recién desprendido se ha deslizado hacia la garganta. Compruebe que las dentaduras postizas estén bien ajustadas.

• Evaluación del cuello.

        Al examinar el cuello, se deberá observar por signos que evidencien condiciones que pueden resultar en muerte repentina del accidentado. Por ejemplo, la distensión de las venas yugulares es una manifestación que puede indicar posible neumotorax a tensión (véase Figura 2-17) o tamponada cardíaca (tamponada pericárdica) (Barrett, 1987; Hafen & Karren, 1996, p. 150; Henry & Stapleton, 1997, pp. 216, 472; Jacobs & Jacobs, 1987; Schottke & Briese, 1997, p. 170). En el caso del neumotorax a tensión, se observa también, aunque como un signo tardío, la desviación de la tráquea en dirección contraria al lado afectado (Barrett, 1987). Esta condición requiere ayuda médica especializada inmediátamente, puesto que en pocos segundos puede morir la víctima, debido al colapso de las grandes venas, lo cual afecta el retorno venoso (la sangre no puede regresar al corazón) y eventualmente la deoxigenación de la sangre (Barrett, 1987; Henry & Stapleton, 1997, pp. 471-473). Similarmente, la tamponada cardíaca es otra condición donde los segundos cuentan. Esta emergencia se caracteriza por la acumulación progresiva de sangre dentro del pericardio (saco membranoso que rodea el corazón; consecuentemente, aumenta peligrosamente la presión dentro de esta estructura hasta un punto donde se colapsan las grandes venas y el atrio, y el accidentado muere por un retorno venoso inadecuado (Barrett, 1987; Jacobs & Jacobs, 1987). Tanto el neumotorax a tensión como la tamponada cardíaca presentan también una baja presión sistólica acompañado de un aumento en la presión diastólica (Crosby & Lewallen, 1995, p. 105). ¿Como podemos, entonces, diferenciar una condición de la otra? Basicamente, esto se realiza fundamentado en los hallazgos clínicos. En un neumotorax a tensión, se evidencia disminución o ausencia de los sonidos respiratorios e hiperresonancia (sonido hueco percibido durante la percusión) debido al colapso de los pulmones (Barrett, 1987; Marcial & Cartagena, 1990, pp. 51, 58). Además, en la tamponada cardíaca, no es un signo característico la desviación de la traquea (comunmente se encuentra en su alineamiento normal (Barrett, 1987).

        Si el socorrista observa la presencia de venas aplanadas en el cuello, se debe sospechar un hemotorax. Esta condición ocurre cuando un vaso sanguíneo en la cavidad torácica se lesiona, ocasionando que se acumule sangre en el espacio pleural (Henry & Stapleton, 1997, pp. 473-474). El hemotorax se debe confirmar con la presencia de sonidos apagados o débiles (mate, como si estuviera algo lleno) durante la percusión (Barrett, 1987; Marcial & Cartagena, 1990, pp. 51).

• Evaluación del tórax (pecho) y hombros.

        Es de suma importancia que durante la examinación física del pecho, se busque por condiciones torácicas que pueden comprometer la vida de la víctima. Dos de estas emergencias son el tórax o pecho bamboleante y el neumotórax abierto (o de succión). En el caso del torax bamboleante, tres o más costillas consecutivas se fracturan en dos puntos o más dentro de un mismo lado del pecho. Esta condición también se produce cuando se fractura el cartílago que conecta las costillas al esternón (Barrett, 1987; Bergeron, 1996, p. 306; Hafen & Karren, p. 147; Jacobs & Jacobs, 1987; Schottke & Briese, 1997, pp. 171-172, 362). El segmento afectado en la pared torácica pierde su continuidad con el resto de la caja torácica durante el reposo. Cuando la víctima inhala, se podrá observar que la parte suelta o desgranada se mueve hacia adentro, mientras que durante la exhalación, la sección pulmonar afectada se mueve hacia el esternón (sale hacia afuera). Este fenómeno se conoce como movimiento o respiración paradójica (Barrett, 1987; Hafen & Karren, 1996, p. 147; Henry & Stapleton, 1997, pp. 216-217; Jacobs & Jacobs, 1987). Durante la respiración paradójica, los lados del pecho se mueven en dirección opuesta uno al otro (movimiento asimétrico/desigual entre ambos lados/secciones del tórax o pulmones) (Hafen & Karren, 1996, p. 147; Henry & Stapleton, 1997, p. 216). Esto implica que siempre observe el movimiento respiratorio de ambos lados del pecho. En aquellas regiones afectadas por fracturas, se debe cotejar por la presencia este tipo movimiento respiratorio paradójico. Un torax bamboleante puede ser sumamente peligroso debido a que disminuye el intercambio de gases (oxígeno y bióxido de carbono) a nivel de los alveolos pulmonares, provocando graves problemas respiratorios (Schottke & Briese, 1997, p. 362).

        El rescatador debe sospechar un neumotórax abierto cuando observe un defecto o abertura en el torax, comunmente producido por una herida punzante (penetrante). Al accidentado inspirar aire del ambiente, el aire se escapa hacia dentro de la cavidad torácica, ocasionando que el pulmón colapse (Barrett, 1987, Crosby & Lewalen, 1995, p. 499; Henry & Stapleton, 1997, p. 471). El movimiento a través del hueco produce un sonido característico de succión o burbujeante. Si el hueco en la pared del pecho es extremadamente grande, el aire preferiblemente entrará a través de esta abertura en vez de las vías respiratorias superiores. Como resultado, se experimenta una marcada hipoventilación (baja frecuencia respiratoria, por debajo de los 12 resp./min.) y se reduce la capacidad de los pulmones para proveer oxígeno fresco a la sangre (Hafen & Karren, 1996, p. 151; Henry & Stapleton, 1997, p. 471; Crosby & Lewallen, 1995, p. 499). Se debe notar en esta condición que la traquea se desvía hacia fuera del lado afectado. Durante la exhalación, el aire sale a través del hueco en la cavidad torácica, y las estructurs en el mediastino (espacio o cavidad media ubicada entre ambas pleuras de la cavidad torácica) se desvían hacia el lado afectado (Henry & Stapleton, 1997, p. 471). Es importante enfatizar que un neumotorax abierto producido por un objeto punzante que penetre la pared del pecho y el pulmón puede eventualmente resultar en la acumulación de sangre hacia esta cavidad del pecho (hemotorax) (Crosby & Lewallen, 1995, p. 499).

        Coteje la respiración. Por ejemplo, determine se la víctima se encuentra corta de respiración. Una victima consciente puede relacionar cualquier sensación de dificultad respiratoria (disnea). Observe y escuche por cualquier respiración anormal en una víctima inconsciente. Examine el tórax por posibles heridas abiertas. Sangre roja brillante y espumosa emanando de la nariz o boca de la victima es indicativo de daño en el tejido pulmonar. Heridas abiertas en el pecho pueden producir un sonido de succión cuando la victima inhala. Esto es una lesión de vida o muerte y debe ser tratada inmediátamente.

• Evaluación del abdomen:

• Pelvis.

        Coteje por cualquier lesión obvia en la región genital (íngle). Busque por hemorragias y objetos atravesados. No exponga éstas áreas privadas del accidentado a menos que se sospeche una lesión. En las víctimas varones, coteje por priapismo, i.e., la erección persistente del pene causado por una lesión en la espina dorsal.

• Columna vertebral/espalda y asentaderas (área gluteal):

• Extremidades (brazos y piernas).

        Extremidades superiores (brazos). Observe todo el largo del brazo y palpe los huesos del brazo superior, antebrazo, muñeca, manos y dedos, en busca de heridas abiertas, contusiones, deformidad o hinchazón reveladora de posibles fracturas, áreas sensibles al tacto. Es importante siempre comparar ambos brazos. Además, coteje por sensación, señales de inyección, la presencia de alguna pulsera de advertencia médica (véase Figura 2-14). Pregúntele a la victima por síntomas (puede ser durante la palpación), tales como: dolor, hormigueo, adormecimiento.

        Evalúe el estado circulatorio. Compruebe el pulso distal (radial) de ambos brazos. También, evalúe el agarre. Si la victima se encuentra consciente, observe si puede agarrar tu mano y apretarla. Examiene el arco de movimiento de las articulaciones en los brazos (hombro, codo, muñeca, interfalángicas).

        Coteje por parálisis. Si la victima se encuentra consciente, determine si puede sentir sus manos y brazos al usted tocarlos, menear rapidamente sus dedos y luego levantar ambos brazos, y agarrar y apretar tus manos (la del socorrista). Si la victima se encuentra inconsciente, frote la palma de la mano de ambos brazos con un objeto punteagudo: las manos deben de reaccionar si no hay daño en el cordón espinal.

        Extremidades inferiores (piernas). Examine (mediante inspección/observación y palpación) las caderas, muslos, rodillas, ambos huesos de las piernas, tobillos, pies y dedos de los pies, por la posible presencia de heridas abiertas, contunsiones, deformidad (irregularidad, depresión, protrusión/bulto), sensación, y crepitancia (una sensación o sonido de craqueo o chirriante que puede resultar de la palpación). Siempre comience desde arriba y gradualmente baje hacia el otro extremo (inferior). Utilice las dos manos para que puedan examinarse y compararse al mismo tiempo ambos lados del cuerpo. Pregúntale a la víctima por la presencia de dolor, hormigueo percibido en las piernas, y adormecimiento en la extremidad.

        Compruebe el pulso distal (pedial ["dorsal pedis"), localizado en el la superfice dorsal del pie, y el tibial posterior, el cual se encuentra detrás del maleolo medial.. Si la víctima está consciente, pregúntele si puede mover sus piernas; si existe movimiento en sus piernas, evalúe el arco de movimiento de las articulaciones en ambas piernas (cadera, rodilla, tobillo, dedos del pie).

        Coteje por la posibilidad de parálisis en la extremidades inferiores (piernas). Si la víctima se encuentra consciente, determine si ésta puede sentir sus propios pies al usted tocarlos, menear rapidamente los dedos del pie y luego levantar sus piernas, y presionar contra tu mano con sus pies. Si la victima se encuentra inconsciente, realice la siguiente prueba para determiner si existe parálisis en las piernas: frote la plantas de los pies o tobillos con un objeto punteagudo, si no existe daño en la médula espinal, el pie debe reaccionar. La parálisis en las piernas, pero no en las manos, indica una lesión espinal en la espalda baja. La parálisis en los brazos y piernas indica un cuello fracturado.

• Claves Externas/Indentificación Médica ("Medic Alert") (véase Figura 2-13).

        Estas identificaciones de alerta médica proveen valiosa información para el rescatado, tales como: (1) condiciones médicas/enfermedades y otras identificaciones médicas. Por ejemplo, diabetes, problemas cardíacos, epilepsia, reacciones alérgicas, uso de lentes de contacto, medicamentos que toma (e.g., insulina, esteroides, anticoagulantes, entre otros); (2) tipo de sangre.

        Para seguridad del rescatador, se recomienda que si se encuentra dicha identificación tome nota de lo que ella se indica, pero déjela donde se encuentra, en posesión de la víctima. Si existen curiosos alrededor de usted, siempre indíqueles el objetivo de su búsqueda y que sirvan de testigo.

edgarl@asem.net saludmed@abac.com

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